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Jul 03, 2023

Por qué podemos agradecer a una emergencia de poliomielitis el nacimiento de los cuidados intensivos

Eric Topol es vicepresidente ejecutivo de Scripps Research y fundador y

Eric Topol es vicepresidente ejecutivo de Scripps Research y fundador y director del Scripps Research Translational Institute en San Diego, California.

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Los 'pulmones de hierro' se utilizaron para ventilar a los pacientes en las epidemias de poliomielitis en la década de 1950. Crédito: Science History Images/Alamy

El fantasma del otoño: cómo la batalla contra una epidemia de poliomielitis revolucionó la atención médica moderna Hannah Wunsch Greystone Books (2023)

La pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto el papel central de las unidades de cuidados intensivos (UCI) para salvar las vidas de las personas en estado crítico en los hospitales de hoy. Sin embargo, si le preguntara a la mayoría de la gente de dónde viene el concepto de UCI, pocos sabrían que fue una consecuencia de una epidemia de polio en Dinamarca. En su nuevo y brillante libro, Hannah Wunsch, anestesióloga y especialista en medicina de cuidados intensivos de la Universidad de Toronto, Canadá, rastrea los orígenes de la UCI moderna hasta 1952 y el hospital Blegdam en Copenhague, algo sobre lo que ha escrito antes en Nature. (go.nature.com/45B6snd). Allí, surgieron una serie de innovaciones debido a una necesidad imperiosa, incluida la ventilación con presión positiva (el precursor de los ventiladores mecánicos), mediciones de gases en sangre para medir el pH y los niveles de dióxido de carbono y un estrecho control por parte de un equipo interdisciplinario de enfermeras, médicos (en particular, anestesiólogos ), farmacéuticos y otros.

El tratamiento de un paciente, una niña de 12 años llamada Vivi Ebert que presentó poliomielitis paralítica bulbar, en la que el poliovirus infecta el tronco encefálico, constituye la pieza central del libro de Wunsch. De las primeras 31 personas que ingresaron en Blegdam en el verano de 1952 con síntomas de poliomielitis respiratoria o paralítica, el 87% murió, el 70% en tres días. Gracias a intervenciones que incluyeron ventilación manual, supervisadas por el anestesiólogo Bjørn Ibsen, Ebert sobrevivió otros veinte años y finalmente sucumbió a la neumonía a la edad de 32 años.

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En aquellos primeros días, se necesitaban 50 personas para proporcionar la fuerza muscular necesaria para la ventilación las 24 horas del día de 6 a 8 personas con poliomielitis paralítica. El éxito inicial del hospital hizo que más de 1500 estudiantes de medicina y odontología fueran empleados como ventiladores manuales para pacientes ingresados ​​en el verano y el otoño de 1952. Eventualmente, los 'pulmones de hierro' (ventiladores mecánicos) tomaron el lugar de los humanos y el concepto de UCI fue construido, enfocándose en los pacientes más enfermos, quienes requerían un respirador y monitoreo constante. En los años siguientes, el uso de las UCI se expandió al tratamiento de personas con traumatismos graves, shock, tétanos y una variedad de otras afecciones agudas que ponen en peligro la vida.

El tratamiento de la poliomielitis, la historia principal de The Autumn Ghost, tiene muchos paralelismos con la pandemia de COVID-19. En la década de 1950, la hipótesis predominante sobre la propagación de la poliomielitis era que el virus se inhalaba a través de las vías respiratorias superiores del cuerpo. Se necesitaron décadas para que se aceptara la ruta de transmisión gastrointestinal (contacto oral con las heces de una persona infectada). De manera similar, para COVID-19, hubo una fijación inicial en las gotas líquidas en las superficies y en el aire como el principal medio de transmisión, mientras que más tarde se determinó que se propagaba predominantemente dentro de pequeñas gotas o aerosoles en el aire.

Además, una proporción sustancial de las infecciones por poliovirus y SARS-CoV-2 fueron asintomáticas. Y ambos virus tienen consecuencias a largo plazo: para la poliomielitis, no solo la parálisis potencial, sino también el síndrome neuromuscular debilitante que puede ocurrir décadas después. La COVID prolongada afecta al 10-12 % de las personas infectadas, con una variedad de síntomas duraderos que pueden ser incapacitantes con efectos potencialmente a más largo plazo que aún se desconocen.

Los ventiladores mecánicos han estado al frente de la pandemia de COVID-19. Crédito: Yasuyoshi Chiba/AFP vía Getty

Polio nos enseñó sobre la eficacia de la ventilación con presión positiva para quienes tienen dificultad para respirar. Con COVID-19, aprendimos que ventilar a los pacientes mientras estaban acostados boca abajo era crucial para obtener buenos resultados. Para el poliovirus, los grandes ensayos aleatorios de γ-globulina, una sustancia derivada de la médula ósea y las células de las glándulas linfáticas que contienen anticuerpos que se cree que ayudan a combatir el virus, tuvieron cierto éxito en los años anteriores a que se dispusiera de una vacuna. Para COVID-19, se llevaron a cabo grandes estudios de observación del tratamiento con plasma sanguíneo de aquellos que se habían recuperado, aunque la falta de estudios aleatorios dificulta la evaluación de la efectividad del tratamiento.

Quizás la diferencia más llamativa entre los dos virus es cuánto tiempo pasó antes de que se desarrollara una vacuna. Para el SARS-CoV-2, pasaron 10 meses desde que se secuenció el virus hasta que se obtuvieron los resultados de grandes ensayos aleatorios que demostraron altos niveles de eficacia de la vacuna. Rápidamente siguió la distribución a gran escala. El poliovirus se identificó como el patógeno de la poliomielitis en 1908, pero no fue hasta 1955 que el virólogo estadounidense Jonas Salk desarrolló la primera vacuna eficaz administrada por medio de una inyección, seguida rápidamente por una vacuna oral desarrollada por el médico y microbiólogo estadounidense Albert Sabín en 1961.

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Wunsch proporciona una historia detallada de la poliomielitis, el pulmón de acero, el surgimiento del campo de la anestesiología, el desarrollo de las vacunas Salk y Sabin y el trabajo en el Statens Serum Institute de Dinamarca, un laboratorio médico en Copenhague, en la fabricación y puesta en marcha del Salk vacuna diez días después de su anuncio. Pero realmente da en el blanco cuando describe a aquellos cuyas vidas fueron salvadas. Otra de las primeras pacientes tratadas con traqueotomía y ventilación manual en el hospital de Blegdam fue Rosa Abrahamsen, de 26 años. Era poeta, y sus bellos poemas, traducidos al inglés para el libro, dan comienzo a varios capítulos.

El fantasma de otoño podría haberse mejorado con una línea de tiempo, dado que rebota de un lado a otro en muchos puntos. Aunque el extraordinario progreso y las innovaciones realizadas en Dinamarca fueron fundamentales para el desarrollo de las UCI, es posible que no se haya destacado adecuadamente la contribución de los esfuerzos paralelos de todo el mundo.

Cuando estaba en la Universidad de Virginia en Charlottesville en la década de 1970, trabajé como técnico respiratorio en el turno de noche, manteniendo ventiladores Engström (aludidos en el libro como el "Rolls Royce de la respiración artificial") para pacientes en la UCI. No tenía idea de cómo surgieron esos ventiladores, o incluso las UCI. Pero ver a muchos pacientes 'volver a la vida' me inspiró a ir a la escuela de medicina. Solo cinco décadas más tarde, gracias a la lectura de este libro, he conocido los antecedentes extraordinarios de estas profundas innovaciones y cómo el poliovirus transformó radicalmente el futuro de la medicina.

Naturaleza618, 234-235 (2023)

doi: https://doi.org/10.1038/d41586-023-01830-3

El autor declara que no hay conflictos de intereses.

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